Como registrar o uso de IA no prontuário do paciente?

O que a resolução manda escrever

Um registro, no prontuário do paciente, de que houve apoio de sistema de IA na decisão médica. Está no art. 4º, V da Resolução CFM nº 2.454/2026, na lista de deveres do médico, e vale a partir de 26 de agosto de 2026.

O texto é curto. Entre os deveres do médico na utilização de sistemas de IA, o inciso V manda:

É a obrigação mais concreta da resolução inteira e a que menos gente explica. As outras falam em governança, auditoria, comissão interna, avaliação de risco. Essa aqui cai na mão de quem atende, no fim da consulta, e tem que virar texto.

Repare em quem a norma cobra. O art. 4º lista deveres do médico. Nenhuma linha dela transfere isso para o fornecedor do sistema. Um produto bom escreve a declaração para você e evita que a linha saia diferente a cada consulta, mas quem responde ao Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, que é quem fiscaliza pelo art. 15, é você.

E aqui vem a parte incômoda: a resolução não publica modelo de frase. Não existe anexo com redação sugerida, não existe campo padronizado, não existe formulário. O CFM disse o que precisa estar registrado e deixou a forma para o médico. Quem promete um "texto oficial do CFM para copiar" está inventando.

Por que essa linha é a sua defesa, e não burocracia

Porque o art. 3º, V só protege o médico contra responsabilização indevida por falha do sistema quando estiver comprovado o uso diligente, crítico e ético da ferramenta. Registro é a forma de comprovar, e prontuário sem nada escrito não comprova coisa nenhuma.

Duas frases da resolução precisam ser lidas na mesma sentada.

A primeira é o art. 7º: o médico permanece integralmente responsável pelos atos médicos que praticar mediante uso de IA. Sem condição, sem exceção, sem atenuante automático. Usar IA não divide responsabilidade com ninguém.

A segunda é o art. 3º, V, que está na lista de direitos: ser protegido contra responsabilização indevida por falhas atribuíveis exclusivamente a sistemas de IA. Só que esse direito vem com uma condição no fim da frase, "desde que comprovado o uso diligente, crítico e ético dessas ferramentas".

Perceba a assimetria. A responsabilidade é incondicional; a proteção é condicional. E a condição é probatória: alguém, um dia, vai precisar reconstituir o que aconteceu naquele atendimento. Se o prontuário não diz que houve IA, qual sistema, e que você revisou antes de assinar, você não tem como sustentar que agiu com diligência. Fica a sua palavra contra um documento silencioso, e o documento silencioso ganha.

É por isso que eu acho errado tratar o art. 4º, V como papelada. Ele é o único artigo da resolução que trabalha a favor do médico quando a coisa dá errado. Cumprir custa uma linha; não cumprir custa a única evidência que você teria.

O que a linha precisa dizer, elemento por elemento

Seis elementos: que houve apoio de IA, qual sistema, qual modelo e versão, em que parte do trabalho ela entrou, que houve revisão humana com nome, e quando. Cada um responde a uma pergunta que uma auditoria faz.

A resolução não pede esses seis com essas palavras. Ela pede o registro do uso. Os elementos abaixo são a leitura estrita do que torna esse registro verificável: um "usou IA" solto não permite reconstituir nada meses depois, e o Anexo III, I cobra transparência sobre o funcionamento das soluções, suas finalidades, os tipos de dados usados e os mecanismos de supervisão adotados.

Juntando tudo, uma redação mínima que eu assinaria, para copiar e adaptar ao seu caso:

Documentação desta consulta elaborada com apoio de sistema de inteligência artificial (Nobe, modelo X, versão de prompt v12), a partir do registro em áudio realizado com consentimento do paciente. Conteúdo revisado e confirmado por mim em 31/07/2026, antes da assinatura. A decisão clínica e a responsabilidade pelo conteúdo são minhas, nos termos da Resolução CFM nº 2.454/2026.

Três coisas que essa frase evita, e que eu vi em modelo circulando por aí. Ela não diz que a IA "auxiliou no diagnóstico", porque isso amplia o escopo do que você está declarando. Ela não usa "sistema de apoio à decisão clínica" como se fosse categoria neutra, quando o produto só transcreve e redige. E ela não afirma revisão em documento emitido antes de a revisão acontecer, o que é o erro mais fácil de cometer e o mais difícil de explicar depois.

Onde a linha mora, e o papel que sai da clínica

No prontuário, junto da evolução do atendimento, e também no rodapé de cada documento gerado com apoio de IA. Receita, atestado e pedido de exame circulam fora da clínica, e são justamente os que chegam a quem nunca vai abrir o prontuário.

Se o seu prontuário eletrônico não tem campo próprio para isso, e a maioria não tem, a linha entra no texto livre da evolução. Não precisa de campo especial: precisa estar no prontuário, datada, junto do atendimento a que se refere.

O que muita gente esquece é o segundo lugar. A receita vai para a farmácia. O atestado vai para o RH de uma empresa. O pedido de exame vai para o laboratório. Nenhum desses leitores tem acesso ao prontuário, e todos eles estão olhando para um documento que a IA ajudou a redigir. Declarar apenas dentro do sistema resolve o art. 4º, V no papel e deixa fora quem mais depende da informação.

Registrar não é a mesma coisa que informar o paciente, e a resolução trata dos dois separadamente. O art. 5º, §1º dá ao paciente o direito de ser informado, de forma clara e acessível, quando houver IA como apoio relevante no seu cuidado, e o art. 11 manda que o uso seja comunicado e explicado, reforçando que o sistema apoia mas não substitui a decisão humana. Na prática, são dois textos com públicos diferentes: o do prontuário é técnico e serve a uma auditoria; o do paciente é em português simples e não precisa de versão de prompt nenhuma.

Como a Nobe escreve essa linha

Todo documento gerado traz no rodapé que houve apoio de IA, qual sistema e modelo, qual versão de prompt e se houve revisão. Cada uma dessas linhas é derivada do dado gravado, nunca afirmada por template.

Essa regra nasceu de um bug nosso, e vale contar. O rodapé da receita dizia, fixo, que a posologia tinha sido "revisada pelo profissional". A frase saía igual tendo havido revisão ou não, porque o PDF pode ser emitido antes de a consulta ser confirmada e nada no código conferia. Era uma afirmação sobre conduta médica feita por um template. Se aquele papel virasse peça de um processo, ele estaria atestando algo que ninguém verificou.

Hoje cada linha sai do dado. Houve IA se existe modelo registrado; houve revisão se existe a data em que o profissional confirmou. Onde não há evidência, o documento diz que não há, com todas as letras: "sem revisão do profissional registrada até a emissão deste documento". Um documento que confessa não ter sido revisado é melhor companhia do que um que mente sobre isso, porque quem lê o primeiro sabe o que tem na mão.

E quando a consulta foi documentada sem IA nenhuma, digitada à mão, nenhum documento declara IA. Aviso que aparece sempre é aviso que ninguém lê.

O mapa completo do que a resolução exige e do que já está no código, incluindo os pontos onde a Nobe está parcial e o que ainda falta, fica em /conformidade-cfm. Cada item aponta o arquivo. É a única forma honesta de fazer esse tipo de página: se o estado é "atendido", tem que dar para mostrar o código.

Perguntas frequentes